Güncel
Yükleniyor...
Multipl Miyelomda Sıvı Biyopsiler

Multipl Miyelomda Sıvı Biyopsiler

[Monoklonal gammopatiler (MG), klonal plazma hücrelerinin çoğalması ile karakterize edilen bir grup hastalıktır. Fizyolojik plazma hücreleri (PC), patojenlerin nötralizasyonu için kullanılan çeşitli tipte antikorları salgılayan terminal olarak farklılaşmış B hücreleridir. PC’nin bu temel işlevi Multipl miyelom hastalarında bozulur ve anormal hücreler aşırı monoklonal immünoglobulin (M-Ig) üretir. En yaygın iki MG; Multipl miyelom (MM) ve önemi […]

[Multipl Miyelomda Sıvı BiyopsilerMonoklonal gammopatiler (MG), klonal plazma hücrelerinin çoğalması ile karakterize edilen bir grup hastalıktır. Fizyolojik plazma hücreleri (PC), patojenlerin nötralizasyonu için kullanılan değişik tipte antikorları salgılayan terminal olarak farklılaşmış B hücreleridir. PC’nin bu temel işlevi Multipl miyelom hastalarında bozulur ve olağandışı hücreler aşırı monoklonal immünoglobulin (M-Ig) üretir. En yaygın iki MG; Multipl miyelom (MM) ve önemi belirlenmemiş öncü hastalığı monoklonal gammopatidir (MGUS). Daha az sık görülen MG, Waldenström makroglobulinemisini (WM), soliter plazmasitom, hafif zincir amiloidozu ve plazma hücre lösemiyi içerir.
MM en sık görülen ikinci hematolojik malignitedir. Kemik iliğine (BM) sızarak bayağı hematopoezi bozan PC’nin malign transformasyonundan kaynaklanır. Hem MM hastalarının serumunda veya idrarında bulunan M-Ig üretirler. MM, CRAB özellikleri (hiperkalsemi, böbrek yetmezliği, anemi ve kemik lezyonları olarak aşina) bir dizi klinik nitelik ile karakterizedir. Multipl miyelom, bütün hematolojik durumların yaklaşık % 13’ünü ve tüm malignitelerin yaklaşık % 1’ini temsilcilik eder. Çek Cumhuriyeti’ndeki insidans yılda 4,8/100.000 olarak bildirilirken, Avrupa’da bu yılda 6/100000 oranında biraz daha yüksektir. İlginç bir şekilde, bu şart Kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya‘da oldukça yaygındır, ama Orta Doğu ve Asya’da nadir görülmektedir.
2003 yılında, Milletlerarası Miyelom Çalışma Grubu (IMWG) MM için tanı kriterlerini yayınlamıştır. Bu kriterler BM’nin malign PC göre infiltrasyonu >% 10, CRAB özellikleri ve serum veya idrarda M-Ig varlığıdır. böylece MM, yalnızca CRAB özellikleri iyice geliştirildiğinde çare edilmiştir. O zamanlar, çoğu tedavi seçeneği epeyce toksik olduğu için çare ertelenmiştir. aynı zamanda son 10 sene, MM hastalarının yaşam kalitelerinin yanı sıra hayatta kalma oranlarını iyileştiren benzeri görünmeyen yeni tedavi seçenekleri geliştirilmiştir. Bu, 2014 yılında klinik semptomlara dayalı tanılardan hastalığın daha erken tedavisine müsade veren biyobelirteçlere dayalı tanılara kadar tanı kriterlerinin revize edilmesine yol açmıştır. Yeni ilaçlar kliniklerde kullanılmaya başlandığından beri minimal rezidüel hastalığın (MRD) tespiti daha da manâlı ışık halkası gelmiştir, çünkü MRD negatifliği MM’de prognostik bir faktördür. Ayrıca, saptama yönteminin hassasiyeti yeni ilaçlar derin tepkisi oluşturur çünkü bir sorun haline gelmektedir ve MRD 10 kadar hassasiyetle ölçülmesi gereklidir.
MRD tespiti için kullanılan ve en yaygın iki yöntem, multiparametrik akış sitometrisi ve ASO-PCR’dir. ASO-PCR, kemik iliği plazma hücrelerinde (BMPC) hastaya özgü V (D) J her tarafta düzenlemesinin saptanmasına dayanır. Günümüzde, yeni nesil dizileme (NGS), daha alıngan ve çağdaş bir algı yöntemi olarak daha pozitif dikkat çekmektedir. bununla birlikte, NGS’nin daha geniş bir şekilde kullanılabilmesi için standartlaştırılması ve daha erişilebilir olması gerekir. MM hücrelerinin genomu oldukça kararsızdır ve translokasyonlar, delesyonlar veya duplikasyonlar dâhil edinmek üzere farklı alanlara yönlendirilmiş sitogenetik anormallikleri barındırır. Sitogenetik görünüm açısından, MM iki gruba ayrılabilir: hiperdiploid ve hiperdiploid olmayan. Hiperdiploid genomu çoğunlukla olağandışı kromozomların trizomileriyle karakterizedir ve daha iyi prognozla bağlantılıdır. Hiperdiploid olmayan genom ise 8, 13, 14, 16, 17 ve 22 kromozomlarının monozomları ve 14q32’deki immünoglobulin ağır zincir (IgH) lokusunu taşıyan tekrarlayan kromozomal translokasyonlar ile karakterize edilir.
MM’de en sık görülen kromozomal translokasyonlar; t (11; 14) (q13; q32) (MM hastalarının% 15-20’si) ve t (4; 14) (p16; q32) (MM hastalarının% 12-15’i) . Öteki translokasyonlar daha aralıklı görülür ve hastaların sadece % 5’inden azında bulunur. MM hücrelerinde siklin D1 geni, immünoglobulin ağır zincir güçlendiricisinin kontrolü altında yer değiştirir. Benzer şekilde, 6p21’deki siklin D3 geni t (6; 14) (p21; q32) içeren MM hücrelerinde fazla eksprese edilir. MM’nin genetik olarak heterojen bir rahatsızlık olmasına ilave olarak, bununla beraber BM baştan başa multifokal tümör birikimleri ve diğer yerlerdeki fokal lezyonlarla da karakterize edilir. Bu lezyonlardaki malign PC, değişen seviyelerde prognostik değere sahip çeşitli sitogenetik anormallikler taşır.
MM’nin tanısı ve izlenmesi rutin olarak BM aspirasyonu veya BM biyopsisi kullanılarak yapılır. aynı zamanda, benzer hasta içindeki farklı biyopsi alanlarının analizlerinden tutarsız sonuçlar tanımlanmıştır. BM’nin tanısal biyopsileri, BM’de yalnızca tek bir bölgeden elde edilir, bu da bir örnekleme önyargısı yaratır. Sadece sınırlı bir moleküler profil sağlar çünkü daha alçak klonlar olarak adlandırılan tüm PC daha aşağı popülasyonları BM’de mevcut değildir. Sıvı biyopsiler, MM hastalarının daha detaylı analizi için olası çözümlerden birini temsilcilik eder. MM örneklerinde çözümleme edilebilen farklı alanlara yönlendirilmiş hedefler vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Bitki Örtüsü hücreleri,
• Hücresiz DNA (cfDNA),
• mikroRNA (miRNA)
• Uzun kodlamayan RNA (lncRNA) molekülleri

Multipl Miyelomda Sıvı BiyopsilerDolaşan Plazma Hücreleri

Bazı durumlarda plazma hücreleri (PC), BM’den periferik kana (PB) göç edebilir ve bunlara dolaşımdaki PC (cPC) denir. Göçün nedeni net olmasa da, adezyon moleküllerinin kaybı, gelişen proliferasyon, büyüyen sayıda kromozomal aberasyon ve artmış anjiyogenez nedeniyle bu cPC’lerin BM mikro ortamına bağımlılıklarını yitirdikleri açıktır. Yeni teşhis konmuş Multipl miyelom hastalarında cPC varlığı, hastaların daha kısa sağ kalımı ile ilişkilendirilmiştir ve bağımsız bir olumsuz prognostik faktördür. PC’nin yumuşak dokulara infiltrasyonu ve hastalar için fena prognoz ile karakterize olan ekstramedüller nüksün birincil özelliği olması da mümkündür. PB’de cPC sayısının % 20’nin üzerine çıkması durumunda ikincil plazma hücreli lösemiye ilerleyebilmektedir.
cPC, yeni tanı konmuş MM hastalarının minik bir fraksiyonunda (% 15) geleneksel morfoloji ile tespit edilebilir. bununla birlikte, akıntı sitometrisi gibi daha hassas teknikler kullanıldığında bu frekans % 50-70’e kadar yükselir. İlginç bir şekilde, MGUS hastalarında cPC’nin varlığı semptomatik MM’ye malign dönüşüm riskinde artışla ve ayrıca semptomatik yeni teşhis konmuş ve relaps ya da refrakter MM arasında daha düşük bir sağkalımla ilişkilendirilmiştir. Paiva ve arkadaşları göre yapılan bir çalışmada cPC, multiparametrik akıntı sitometrisi, FISH ve hücreli döngüsü analizi ile çözümleme edilmiştir. Bu analizde cPC, BM’den eşleştirilmiş PC örnekleriyle karşılaştırılmıştır. Elde ettikleri sonuçlar cPC’nin MM’deki malign PC’nin özgün bir daha aşağı popülasyonu olduğunu göstermiştir. cPC, integrinlerin (CD11a / CD11c / CD29 / CD49d / CD49e) ve yapışma moleküllerinin (CD33 / CD56 / CD117 / CD138) azalmış ekspresyonu ile karakterize edilir. cPC ayrıca BMPC’den daha yüksek klonojenik potansiyeli ile genelde hareketsizdir.
Mishima vd. cPC kullanan MM hastalarının genomik karakterizasyonunu araştırmıştır. Bu araştırmada cPC’nin mutasyonel profilinin BM’den gelen PC mutasyonel profiliyle ahenkli olup olmadığını merak etmiştir. Bu egzersiz, her iki popülasyonun da benzer mutasyonlara sahip olduğunu göstermiştir. İlginç bir şekilde, BM’den PC’de yer alan klonal mutasyonların % 100’ü cPC’de de saptama edilmiştir. Dahası, cPC’nin klonal mutasyonlarının % 99’u BMPC’de de bulunmuştur. Bütün genom dizileme, bu iki grup MM hücresi arasında herhangi bir önemli fark bulamıştır. Bu da cPC’nin biyolojik davranışındaki değişikliğin ncRNA moleküllerinin ekspresyonundaki değişikliklere tabi olabileceğini düşündürmüştür.

Hücresiz DNA

Hücresiz DNA, bir hücre ile ilişkili olmayan kısa DNA fragmanlarıdır, PB’de idrar, tükürük, anne sütü ve diğerleri gibi diğer cisim sıvılarında bulunur. CfDNA terimi, ayrıca dinç ayrıca de bitkiler kaynaklı dolaşımdaki DNA’yı içeren genel bir terimdir. Dolaşımdaki ot gibi yaşama DNA’sı (ctDNA) fragmanları, toplam cfDNA’nın yalnızca bir kısmını temsil ettiğinden, tahlil sırasında fragmanların kökenini ayrım yapmak gerekir. Dinç bireylerin PB’deki fizyolojik cfDNA seviyeleri genellikle düşüktür (10-100 ng / ml) ama bu, dağıtılmış patolojik olaylarda değişir. İnflamasyon, travma, sepsis, inme ya da yürek krizi olan hastalarda yüksek cfDNA seviyeleri tanımlanır, oysa en yüksek cfDNA düzeyleri 1000 ng / ml’ye ulaşan kanser hastalarında bulunur. Bu bulgular, cfDNA seviyeleri ile bitkiler yükü aralarında bir korelasyon olduğunu düşündürmektedir. bununla birlikte, cfDNA seviyelerinin kansere özgü olmadığı bilinir. CfDNA’nın kararlılığı değişkendir, 15 dakika ile 2,5 saat arasında değişir ve bu nedenle cfDNA miktarı tanısal bir göstergeç olarak kullanılamamaktadır.
Hücreler cfDNA’yı eksozomlar kullanarak etkin olarak veya apoptoz ve nekroz aracılığıyla pasif olarak özgür bırakabilirler. Oysa 2016 yılında Bronkhorst ve arkadaşları apoptoz ve nekrozun cfDNA’nın kaynağı olmadığını ve faal sekresyonun ilk önce cfDNA salınımı için kullanıldığını öne sürmüşlerdir. Bu öneri, cfDNA’nın hücreden hücreye iletişimde daha faal bir rol oynadığını öne sürdüğü için daha pozitif araştırma yapılması gerekmektedir. CfDNA doğrudan hücrelerden salındığı için, dolaşımdaki fragmanlar orijinal hücre ile aynı kalıtımsal bilgiyi içerir. Kanser hücreleri söz konusu olduğunda bu, mutasyonlar, mikro uydu ya da DNA metilasyonundaki şartların değişmesi kansere özgü kalıtımsal ve epigenetik anormalliklerin saptanmasına izin verir.
MM araştırması alanında, şimdiye kadar sadece eksik sayıda cfDNA çalışması yayınlanmıştır. Yapılan ilk pilot çalışma Sata ve arkadaşları göre 2015 yılında yapılmıştır. Bu çalışmada periferal kan mononükleer hücrelerinden (PBMC), BM mononükleer hücrelerinden (BMMC), BM’de CD20 + CD38p B hücresi popülasyonundan ve serum cfDNA’dan ASO-PCR verileri karşılaştırılmıştır. Alıştırma epeyce minik olmasına ve sadece 20 hasta (belirtilmiş 30 hastanın) ölçülebilir olmasına rağmen, daha pozitif egzersiz ve doğrulamaya gereklilik olduğunu bildiren acayip sonuçlar sağlamıştır. BMMC ve PBMC aralarında güçlü bir korelasyon bulunmuş, bu da PB’de klonojenik PC’nin dolaşımını düşündürmüştür. PBMC hem, bu hücrelerden ASO-PCR verileri tedaviden daha sonra tekrar tekrar azaldığı için çare ile olumsuz korelasyon göstermiştir. Bu sonuçlar, MM hastalarında MRD’nin izlenmesinde BMMC yerine PBMC yararlanma olasılığını ortaya koymaktadır. Ek olarak, cfDNA’da yer alan DNA sekansları, tanıda 18/20 ve 16/20 vakada takip numunesinde BM hücrelerinde bulunanlarla benzer çıkmıştır. Bunun yanına cfDNA seviyeleri, terapi süresince genelde sabit kalmıştır.
Bu sonuçlara dayanarak yazarlar, cfDNA’da bitkiler V (D) J bitmiş düzenlenmesinin saptanmasının, hastalarda MM klonlarının varlığını ve kalıcılığını yansıtabileceğini varsaymışlardır. bununla beraber, tam remisyona (CR) ulaşan yetkisiz hasta sayısı sebebiyle, MRD izleme için cfDNA analizinin potansiyeli süresiz kalmıştır. 2017 yılında bu konuyla ilgili üç önemli çalışma yayınlanmıştır. Kis ve arkadaşları, cfDNA analizini hastalığın moleküler profillemesine ilişkin BM analiziyle karşılaştırmak için bir egzersiz başlatmışlardır. Bu alıştırma, KRAS, NRAS, BRAF, EGFR ve PIK3CA’nın bütün protein kodlama eksonlarının sekansları için 53 MM hastasından 64 cfDNA örneğini taramışlardır. Bu usul, cfDNA’nın tümörle ilişkili fragmanının kayda değer ölçüde düşük alel frekanslarında (% 0.25) saptanmasına izin vermiştir. 48 cfDNA örneğinde, eşleşen BM verileri elde edilmiştir.
Yapılan tahlil, BM’de de bulunan, cfDNA’da 49/51 (% 96) somatik dönüşüm saptanmış, manâlı olarak, BM örneklerinde saptanmayan dört ek değişim cfDNA’da bulunmuştur. BM örneklerinde ddPCR ile düzeltme sırasında saptama edilen ancak cfDNA’da saptama edilmeyen cfDNA örneklerinin sekanslanmasında gözden kaçan iki dönüşüm vardır. Bu sonuçlar, cfDNA analizinin yalnızca karmaşık moleküler profilleme için değil, bununla beraber BM aspiratlarında saptanmayan daha alçak klonların saptanması için de potansiyelini vurgulamaktadır. İkinci önemli alıştırma Oberle ve arkadaşları, daha büyük bir hasta grubundan yoksun olmasına rağmen ve dolaşımdaki MM hücrelerinde ve cfDNA’da klonotipik V (D) J her yerde düzenlemesinin saptanmasına odaklanmışlardır.
Bortezomib, lenalidomid ve panobinostata dayalı çeşitli çare rejimlerine sahip 27 MM hastasından oluşan bir kohort incelenmiştir. NGS, hastaya özgü V (D) J tekrar düzenlemelerinin belirlenmesi ve izlenmesi için kullanılmıştır. Baştan düzenlemelerin tanımlanması 27 hastadan yalnızca 23’ünde başarılı olmuş, bu hastalara tedavinin başlangıcından önce ve sonradan kan örneklerinin daha pozitif taranması yapılmıştır. Taban çizgisi taraması, dolaşımdaki MM hücrelerinde vakaların % 71’inde ve cfDNA’daki vakaların % 100’ünde hastaya özgü V (D) J bitmiş düzenlemesini tespit etmişlerdir. Fakat bu değerler takip örneklerinde sırasıyla % 40 ve % 34’e düşmüştür. Sonuçlar ayrıca hastaların remisyon durumuyla da korelasyon içindir. Cevap vermeyenlerin ya da ilerleyenlerin % 91’i ve tedaviye yanıt verenlerin % 41’inin dolaşımdaki hücrelerde ya da cfDNA’da kalıcı MM kanıtları elde edilmiştir. İlginç bir şekilde, dolaşımdaki MM hücrelerinde ve cfDNA’da pozitiflik birbiriyle ilişkili (P = 0.042), fakat vakaların % 30’unda aynı fikirde değildir.
Multipl Miyelomda Sıvı BiyopsilerBu, dolaşımdaki MM hücrelerinin tek MM cfDNA kaynağı olmadığını ve cfDNA’nın bitki örtüsü yükünü daha ayrıntılı bir şekilde yansıtabileceğini göstermektedir. Tüm bu sonuçlar, PB numunelerinden V (D) J analizinin tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi için ve hatta muhtemelen MRD tahmini için kullanılabileceğini göstermektedir, oysa vakaların % 30’unda benzer fikirde değildi. Son alıştırma Mithraprabhu ve arkadaşları kadar yayınlanmışı ve bu çalışmanın konusu MM’nin mutasyonel karakterizasyonudur. BM PC ve cfDNA edilen plazma eşleştirilmiş DNA örnekleri oncogenes- dört aktive mutasyonların varlığı için çözümleme edilmiştir. Toplamda, 48 MM hastası (33’ü nükseden / refrakter ve 15 yeni tanı) ve 21 sağlıklı donör (HD) çalışmaya kaydolmuştur.
Genel olarak, MM hastalarında 128 öbür mutasyon tespit edilirken (cfDNA = 31, BM = 59 ve her ikisi = 38) HD’de hiçbiri bulunamamıştır. İlginç bir şekilde, bulunan tüm mutasyonların az daha dörtte biri sadece cfDNA örneklerinde tespit edilmiştir. Bu bulgular, MM’nin uzamsal heterojenliğini kanıtlamış ve cfDNA moleküllerinin, bir hastanın vücudundaki çoğu ot gibi yaşama bölgesinden türetildiğini göstermiştir. Bu bununla birlikte, yeni teşhis konmuş hastaların (1 mutasyon) tersine, nükseden veya tedaviye dirençli hastalarda bulunan cfDNA’ya özgü mutasyonların çoğu (30 değişim) göre da desteklenmiştir. Çünkü bunlar çoklu fokal lezyonlara daha yatkındır. Hem, cfDNA sekansları, tedavileri her tarafında yedi hastada ddPCR ile değerlendirilmiştir ve hastalığın ilerlemesini yansıtan fraksiyonel bolluktaki şansın dönmesi keşfedilmiştir. Bu kavram kanıtı çalışması, yalnızca cfDNA’da mutasyonların varlığını doğrulamış, MM’nin kalıtımsal bileşiminin karışık olduğunu ve hastalığın ilerlemesi sırasında geliştiğini kanıtlamıştır. Ek olarak, cfDNA analizinin, daha karmaşık sonuçlar elde etmeyi olası kılmak için rahatsızlık izlemesi için standart BM biyopsisine ek olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür. Şimdiye kadar, MM’de pek çok cfDNA çalışması yapılmasa da veriler coşku vericidir ve MRD izlemede cfDNA’nın gelecekteki rolünü kuvvetle önermektedir.

Kaynakça:
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7198642
https://www.researchgate.net/publication

Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu

Merhaba, ben Emirhan. Günlük hayatınızda işinize yarayacak her türlü bilgiye ulaşmanız için vakit buldukça paylaşımlar yapıyorum. Umarım sizlere bir faydam dokunmuştur.

0 Yorumlar:

8 sınıf türkçe soru bankası